Skip to content
De kosten voor het gehele programma worden vergoed vanuit uw basisverzekering. Het kost u
geen
eigen risico.
De leefstijlcoach zal bepalen of u aan de voorwaarden voor deelname voldoet.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
*
(copy)
*
Enkele tekstregel
*
Enkele tekstregel (kopie)
*
Verwijzing:
*
Verwijzing*
Ja, ik heb een verwijzing van de huisarts
Nee, ik heb nog geen verwijzing van de huisarts
Akkoord contact
*
Ja, ik ga akkoord
Met het invullen van bovenstaande informatie, gaat u akkoord dat we contact met u opnemen voor het bevestigen van uw deelname aan het CooL-programma. Uiteraard respecteren wij uw privacy.
Phone
Verstuur
Go to Top
Hoi, kan ik je helpen? Groet, Joy